処方箋の発行申込フォーム

新型コロナウイルス感染が落ち着くまでの一時的な対応として、以下の条件を全て満たす患者様につきましては、本申込ページから処方箋発行の申請をいただくことが可能です。

以下の注意事項をよくご確認の上、お申し込みください。

お申し込みいただけない方

・初診の方はご利用いただけません。
・症状が落ち着いていない方、新たなご相談や心配な点がある方

お申し込みいただける方の条件

※全ての条件を満たす必要があります。

・3か月以上前から当院で診察を受けている。
・過去3か月間、ひと月に一度以上の受診履歴がある。
・被保険者証の情報に、前回受診時からの変更が無い。
・症状が落ち着いている。
・次回、来院できる(2回連続のご利用はいただけません)。
・指定口座に、前払いで下記の金額をお振込み頂ける。
※事務的なミスを防ぐために、保険診療自己負担分、郵便切手代、当院事務手数料を含み、一律1,700円とさせて頂きます。

処方できる薬

・既に処方された薬のみ
※内服薬の場合は、上限30日分
※外用薬は、今まで一回に処方された量を上限とします。

処方箋の郵送

・お振込み確認後の毎週日曜日に処方箋を発行し、保険診療分の領収書とともに郵送いたします。
※処方箋の有効期間は通常4日間ですが、郵送に2日を要することから、今回に限り発行日を含め6日間とさせていただきます。
・処方箋を受け取り次第、患者様ご自身でかかりつけ薬局にお問い合わせの上、お薬をお受け取り下さい。

お申し込み時の注意事項

・一度フォームで送信した場合は、お取り消しは出来ません。
・ご希望のお薬を処方できるかどうかは、医師の判断に任せて頂きます。ご希望通りの処方ができない場合は、ご登録の携帯電話に当院からご連絡を差し上げます。

以上の事を十分理解し、申し込みに進む